1 Futuro da reabilitação musculoesquelética -BFRT

Futuro da reabilitação musculoesquelética -BFRT

1 Futuro da reabilitação musculoesquelética -BFRT

Treinamento em restrição de fluxo sanguíneo na reabilitação musculoesquelética clínica

A fraqueza muscular é altamente prevalente entre as condições musculoesqueléticas (MSK) nas clínicas em todo o mundo. Os efeitos degenerativos da atrofia muscular podem ser observados com lesões MSK agudas e crônicas que resultam em tratamento prolongado ou imobilização muscular, como fraturas e lesões ligamentares.[ 1]

A perda de força é um importante fator de risco para osteoartrite (OA),[2 3] a doença MSK é causa mais comum responsável pela redução de função e da qualidade de vida dos portadores,  afetando cerca de 250 milhões de adultos em todo o mundo [5], com prevalência correlacionada com o aumento da idade da população.[ 6 ]

A fraqueza muscular é cada vez mais evidente em populações saudáveis não lesadas, como idosos, devido à sarcopenia. Isso descreve uma perda da função física devido à diminuição da massa e força muscular,[7] da funçãovascular [8] e da densidade mineralóssea [9] que ocorrem com o envelhecimento. A sarcopenia parece ser sustentada pela sensibilidade reduzida do músculo envelhecido a estímulos anabólicos, como o exercício resistido.[ 10]

As consequências da perda progressiva e da força muscular relacionada a lesões podem mudar vidas. O treinamento de força é indispensável na reabilitação clínica do MSK, e os clínicos ( fisioterapeutas clínicos ) são confrontados com a tarefa de transformar o crescente corpo de pesquisa em prática clínica eficaz.

Por exemplo, maior força de quadríceps tem sido associada a menor risco de OA sintomática de joelho [11]  e redução do estreitamento do espaço articular,[12] bem como redução da dor e alterações positivas na função física. [13] O treinamento resistido com cargas pesadas tem sido defendido para compensar a perda de força e massa muscular relacionada à idade, [14] e o treinamento de força pós-imobilização é essencial para recuperar a força perdida como resultado da atrofia muscular por desuso.

Historicamente, cargas pesadas de exercício de aproximadamente 70% da repetição máxima (1RM) de um indivíduo têm sido consideradas necessárias para provocar hipertrofia muscular e ganhos de força. [15]

Pesquisas recentes demonstraram que o treinamento de baixa carga ao fracasso pode estimular a hipertrofia muscular em magnitude comparável àquela observada com o treinamento de carga pesada após 6 a 8  semanas de treinamento três vezes por semana. No entanto, as adaptações de força foram maximizadas com o treinamento com cargas pesadas,[16 17 ] e comparações transversais sugerem que a hipertrofia e os ganhos de força observados com o treinamento com cargas baixas não são tão grandes quanto aqueles obtidos com o treinamento com cargas pesadas. [18 ]

Na minha opinião pessoas desenvolvendo sarcopenia em sua maioria já não gostam de atividade física e aderir a esse volume alto de treino as chances de evasão são grandes, além demandar tempo e se pagar um fisioterapeuta isso terá custo maior.

No entanto, do ponto de vista clínico da reabilitação MSK, o treinamento para insuficiência muscular pode fornecer uma estratégia para maximizar a hipertrofia quando o treinamento com cargas baixas em situações em que o uso de cargas pesadas não é viável. O treinamento com baixas cargas pode, portanto, ser útil, pois a adição precoce de massa e função muscular na reabilitação pode ser benéfica para indivíduos que sofreram atrofia.

Nos últimos anos, pesquisas têm demonstrado que o aumento do treinamento resistido de baixa carga com restrição do fluxo sanguíneo (LL-BFR) para a musculatura ativa pode produzir hipertrofia significativa e ganhos de força,[1922] usando cargas tão baixas quanto 30% 1RM. [23] Descobriu-se que o treinamento com BFR produz respostas de hipertrofia comparáveis àquelas observadas com treinamento resistido com cargas pesadas;[ 24] .

Adaptações fisiológicas na força de perna [25] e nos componentes vascular [26] e pulmonar [27] têm sido relatadas com exercício aeróbio de baixa carga e BFR. Do ponto de vista mecanicista, hipotetiza-se que um ambiente muscular isquêmico e hipóxico é gerado durante a BFR para causar altos níveis de estresse metabólico, juntamente com a tensão mecânica quando a BFR é usada em conjunto com o exercício.

Tanto o estresse metabólico quanto a tensão mecânica têm sido descritos como “fatores primários de hipertrofia”[28] e teorizados para ativar outros mecanismos para a indução do crescimento muscular. Esses mecanismos propostos incluem: produção hormonal sistêmica elevada,[29 30]  edema celular,[31] produção de espécies reativas de oxigênio (EROs),[32 33] sinalização anabólica/anticatabólica intramuscular [34–35 ] e aumento do recrutamento de fibras de contração rápida. [36–37]

Esses achados têm implicações importantes para indivíduos que não toleram o estresse mecânico do exercício com cargas pesadas. [38] O treinamento de força LL-BFR pode ser uma ferramenta de reabilitação MSK clinicamente relevante, pois não requer as altas forças articulares associadas ao exercício de carga pesada. O interesse no uso do treinamento em BFR como ferramenta de reabilitação clínica é crescente, [26 40 41] dada a praticidade que essa modalidade de treinamento pode oferecer em um ambiente clínico.

Os principais objetivos desta revisão foram realizar uma meta-análise para examinar a eficácia do treinamento LL-BFR na reabilitação clínica de MSK, e uma análise sistemática p

Assim, os objetivos desta revisão foram: (1) comparar a efetividade do treinamento LL-BFR com o treinamento de cargas baixas e pesadas sem BFR; (2) revisar sistematicamente estudos que examinaram o treinamento LL-BFR em reabilitação clínica MSK e (3) a partir dos resultados da análise sistemática, examinar e fornecer recomendações sobre a implementação segura e eficaz do treinamento em BFR na reabilitação musculoesquelética clínica.

Joelho com osteoartrite melhora com BFRT?

Preocupações de segurança do treinamento de restrição de fluxo sanguíneo

Apesar das preocupações de hemodinâmica perturbada e lesão de reperfusão isquêmica, [42 43] o treinamento BFR foi revisado em profundidade [44,45] e a implementação correta foi afirmada como não apresentando risco maior do que os modos de exercício tradicionais.[ 46] Um estudo epidemiológico no Japão relatou baixa ocorrência de qualquer um dos efeitos adversos acima, exceto hematomas na pele. [47]

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Implementação efetiva do treinamento BFR

Apesar das evidências da efetividade e tolerabilidade do treinamento LL-BFR em um ambiente clínico, várias questões devem ser consideradas durante a implementação

Em primeiro lugar, a pressão oclusiva utilizada é um aspecto que deve ser individualizado na busca de uma aplicação segura e eficaz. Pesquisas em indivíduos saudáveis identificaram a circunferência da coxa como um importante preditor da pressão de oclusão, [43] sendo que membros maiores necessitam de maior pressão para atingir o mesmo nível de oclusão que membros menores.[48]

Portanto, as pressões estabelecidas em toda uma coorte clínica podem não restringir o fluxo sanguíneo na mesma medida em todos os indivíduos. Isso pode resultar em desfechos cardiovasculares adversos,[49] particularmente se pressões selecionadas resultarem em oclusão arterial completa. Também pode influenciar a efetividade do estímulo BFR, explicando parcialmente discrepâncias nos achados do estudo.

Por exemplo, o mesmo protocolo de LL-BFR utilizado em mulheres com OA por Segal e cols.[40]não aumentou os aumentos de força observados no grupo de exercício de baixa carga no mesmo estudo em homens. [50] Os homens tendem a ter maior circunferência da coxa do que as mulheres; portanto, é concebível que a mesma pressão de BFR tenha proporcionado um estímulo hipertrófico insuficiente no estudo masculino.

Uma técnica recente surgiu pela qual o cálculo da pressão oclusiva total dos membros arteriais (LOP) permite a seleção de uma pressão em uma porcentagem da LOP para padronizar o nível de oclusão entre as coortes.

Isso é usado pela Association of Perioperative Registered Nurses para calcular as pressões de torniquete necessárias para restringir o fluxo sanguíneo durante a cirurgia para minimizar o risco de eventos adversos. [51]

As pressões do cuff baseadas em LOP são mais baixas do que as pressões comumente usadas, mas produzem um ambiente cirúrgico eficaz.[ 52] Pesquisas recentes empregando essa técnica durante o exercício de BFR demonstraram que pressões de LOP mais altas não são necessárias para maior facilitação das respostas musculares ao exercício em comparação com pressões mais baixas. [22]

Além disso, 40% de LOP produziu aumentos semelhantes no tamanho, força e resistência muscular após 8 semanas de treinamento ao de 90% de LOP, mas sem os altos índices de desconforto que foram relatados com esta última pressão.[53 ]Pressões mais baixas e toleráveis podem provocar adaptações suficientes do MSK, minimizando o risco de eventos adversos e dor, destacando a necessidade de prescrição individualizada de treinamento clínico em BFR

Considerando estas afirmações é imprescindível que os aparelhos pneumáticos sejam usados destaco Kaatsu como líder .

 

A progressão no tratamento com BFR

Uma revisão recente defendeu que, para populações clínicas, duas a três sessões de treinamento LL-BFR por semana com sobrecarga progressiva são suficientes para melhorar as adaptações de força. [54]

Uma meta-análise anterior de coortes saudáveis demonstrou que essa frequência de treinamento maximizou as adaptações ao treinamento LL-BFR.[ 24]

A progressão do treinamento pode ser difícil em certos contextos clínicos, particularmente no pós-operatório e durante a imobilização.

Um modelo de progressão para o uso de BFR na reabilitação precoce até o treinamento resistido de alta carga foi proposto por Loenneke et al, [55] que engloba uma abordagem em quatro etapas: (1) BFR isoladamente durante os períodos de repouso no leito; (2) BFR combinado com exercício de caminhada de baixa carga de trabalho; (3) BFR combinado com exercício resistido de baixa carga e (4) treinamento LL-BFR em combinação com exercício de alta carga.

Considerando as evidências desta revisão, um modelo progressivo de treinamento em BFR pode fornecer uma ferramenta de reabilitação eficaz desde a deambulação precoce até o retorno ao exercício de carga pesada.

Outras adaptações fisiológicas ao treinamento de BFR

Os resultados da revisão sistemática de todos os estudos de treinamento físico utilizando treinamento LL-BFR na reabilitação clínica de MSK identificam adaptações além da força muscular

Pode servir para ser um tratamento essencial na prevenção da atrofia por desuso que ocorre nos primeiros dias de repouso no leito em pacientes pós-cirúrgicos e melhorar a circulação. O TCRB com atividades aeróbicas pode melhorar o condicionamento cardiovascular e ajudar holisticamente na reabilitação

Em adultos mais velhos que são cada vez mais suscetíveis à sarcopenia, o treinamento LL-BFR mostrou estimular a sinalização mTORC1 e a síntese de proteínas musculares em homens mais velhos.[ 35 ]Pesquisas demonstraram aumento das concentrações séricas de fosfatase alcalina óssea [57] e aumento da remodelação óssea após 6 semanas de treinamento com LL-BFR, sugerindo um impacto na saúde óssea.

Demonstrou-se que o treinamento de caminhada com BFR aumenta o torque extensor e flexor do joelho,55 a complacência arterial carotídea,[26] o consumo de oxigênio de pico,[27] o pico de fluxo sanguíneo pós-oclusivo [58 ]e a função endotelial vascular e a circulação nervosa periférica[59]em indivíduos idosos.

O treinamento LL-BFR pode atenuar os efeitos da sarcopenia e pode ser eficaz na melhoria da saúde óssea. Também pode ser aplicável para outras populações clínicas que sofrem de fraqueza MSK e degradação óssea (por exemplo, pacientes com osteoporose, artrite reumatoide, mieloma múltiplo e linfoma). Em situações prematuras, quando os indivíduos que sofrem de fraqueza muscular não são capazes de iniciar mesmo o exercício de baixa carga (por exemplo, imobilização pós-operatória), BFR sozinho pode ser usado como uma intervenção de reabilitação precoce.

Pesquisas clínicas recentes ao compararam essa nova modalidade de treinamento com o treinamento de cargas pesadas em pacientes com OA. [60] Os autores realmente observaram menos dor no joelho durante o exercício ao longo do período de treinamento no grupo LL-BFR, provavelmente atribuível à menor carga de exercício, juntamente com aumentos semelhantes no tamanho e força muscular para o grupo de carga pesada.

Considerando isso e os achados de Hollander et al, [61 ] indivíduos podem ser capazes de tolerar melhor as mudanças perceptuais durante a LL-BFR devido a menores forças articulares e estresse. Além disso, tais pesquisas defendem que o treinamento LL-BFR pode ser potencialmente comparável em eficácia, mas mais tolerável como uma ferramenta de reabilitação MSK em comparação com o exercício de carga pesada,

Alvaro Alaor fisioterapeuta- 33002- especialista BFRT

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