Existe um elo chave no sistema locomotor: a coluna torácica superior. A torácica superior pode ser a área mais comumente restrita no sistema locomotor, sendo fonte de dor para várias outras partes do corpo.

A restrição da coluna torácica em múltiplos segmentos (C7-T5) provavelmente está relacionada a hérnias discais cervicais; alterações degenerativas na coluna cervical inferior; patologias do impacto do ombro e do manguito rotador; e dor lombar.

No texto clássico de Len Faye, Motion Palpation and Chiropractic Technique , é feita a distinção entre fixações primárias e secundárias. As fixações primárias geralmente apresentam as restrições mais significativas no aparelho locomotor e devem ter prioridade sobre outras fixações, não importa onde o paciente expresse a dor. [1] Concluímos, com base em nossos anos de tratamento de pacientes, que as restrições primárias frequentemente aparecem na articulação cérvico-torácica e em outras áreas de transição da coluna. Todas as edições do texto de Karel Lewit Manipulative Therapy in Rehabilitation of the Locomotor System apóiam essa visão. {2]

Bases Biomecânicas e Cinesiopatologia

A coluna torácica representa uma região espinhal crítica, porém subestimada.[10] De todas as estruturas, a coluna torácica é uma das mais vulneráveis ​​nos estilos de vida modernos. Na postura fetal, toda a coluna é cifótica. Estamos programados para alcançar uma postura ereta e estável aos 4 anos de idade, [3] ainda devido à televisão, sofás macios, cadeiras, mesas, computadores, etc., a coluna torácica desliza de volta para uma maior cifose. O resultado: endireitamento da lordose cervical inferior com hiperextensão compensatória C0-C1, pois os olhos devem olhar horizontalmente. Na coluna lombar, encontramos um controle deficiente da lordose natural com resultante vulnerabilidade do disco durante as atividades da vida diária, como sentar, dobrar, torcer, levantar, etc.

Ter uma coluna torácica superior rígida também diminui nossa capacidade de ativar os flexores profundos do pescoço e até mesmo os abdominais. Com vértebras livremente móveis nesta área juncional, podemos alcançar o equilíbrio entre os extensores e flexores profundos do pescoço, que ironicamente, se originam na região médio-torácica superior.

Sabemos que com a rotação cervical, devemos apreciar o movimento até T4. Normalmente, os pacientes com essa restrição não perdem muita amplitude de movimento ativa. Foi demonstrado que existe uma associação significativa entre a diminuição da mobilidade da coluna torácica e a presença de queixas relatadas pelo paciente associadas à dor no pescoço. [7] Cleland mostrou que, em pacientes selecionados, a manipulação da coluna torácica proporcionou um tratamento bem-sucedido para pacientes com dor no pescoço. A mobilização ou manipulação da coluna torácica atuou como componente de uma intervenção multimodal que demonstrou ser eficaz para o tratamento de pacientes com síndromes do impacto do ombro. [8,9] Em um estudo controlado, esse tratamento foi considerado eficaz por si só.[4]

Atuando como as máquinas compensadoras que somos, desenvolvemos segmentos hipermóveis na coluna cervical inferior quando nos deparamos com restrições da coluna torácica superior. Aqui, princípios simples de engenharia se aplicam. Temos vértebras em nossa coluna projetadas para nos fornecer movimento em todos os segmentos em todos os três planos de movimento (transversal, coronal, sagital). Se não fosse assim, teríamos uma sólida coluna de osso para proteger nossa medula espinhal; em vez disso, a coluna é segmentada e projetada para movimentos controlados. Quando o movimento é restrito nesta área de transição chave, forçamos a rotação em segmentos que não são projetados para esta tarefa. Isso leva ao colapso.

Em pacientes mais jovens, encontramos hérnias discais cervicais agudas mais comumente em C5-C6 e C6-C7. À medida que envelhecemos, o corpo faz uma coisa inteligente. Ele estabelecerá osso ou osteófitos na tentativa de estabilizar essa área de hipermobilidade. Esta é uma resposta normal para um sistema cinemático que funciona mal. O problema que essas protuberâncias ósseas ou osteófitos apresentam é que, embora resolvam o problema da hipermobilidade, muitas vezes deixam o paciente com canais de fertilização in vitro estreitos ou estenose espinhal.

Como terapeutas nos orgulhamos de tratar a fonte da dor, não os sintomas. A verdadeira fonte de tensão musculoesquelética na coluna cervical ou lombar ou na cintura escapular é a rigidez da coluna torácica superior. É claro que, à medida que o paciente se aproxima do fim desse espectro de disfunção articular, a terapia adjuvante pode ser necessária (injeções epidurais de esteróides, cirurgia, etc.). Para alívio dos sintomas a longo prazo, o enraizamento da causa é primordial.

Mais adiante, detalharemos os fatores causadores da restrição da coluna torácica superior, quais palpações e testes funcionais podem ser realizados para confirmar essa disfunção e conceitos e considerações sobre o tratamento.

Protocolos de avaliação

Os mestres da terapia manual são capazes de casar o que encontram com as mãos através da palpação com o que veem com os olhos através da análise do movimento ou triagem funcional. Com habilidades de palpação dinâmica afinadas, o terapeuta é capaz de palpar restrição articular, hipermobilidade articular e patologia de tecidos moles. Como Karel Lewit disse uma vez: “A mão humana é a maior ferramenta terapêutica que [foi] ou jamais será inventada”. O objetivo da avaliação funcional é identificar os déficits e capacidades funcionais ou de desempenho de um paciente. Problemas estruturais, como hérnias de disco ou artrite são observados, mas não enfatizados demais para o paciente.

À medida que o médico conduz o paciente por meio de palpação dinâmica e avaliação funcional, a causa da dor do paciente torna-se aparente. Muitas vezes, veremos ou suspeitaremos de uma disfunção da coluna torácica superior com um deslizamento disfuncional da parede em T4 ou padrão de agachamento com falha ( Figuras 4,5 ). Esses testes nos darão “descobertas fáceis”, pois o culpado exato da locomoção ainda é desconhecido. Nossos suspeitos incluem falta de extensão da coluna torácica, grande dorsal tenso, peitoral maior e menor tensos e estabilização postural deficiente do diafragma. Testes adicionais devem incluir jogo articular da coluna torácica superior ( Figura 8 ), teste do comprimento do latíssimo, teste do comprimento do peitoral e teste do diafragma postural de Kolar.

A respiração adequada e a estabilização postural são fornecidas pelo diafragma. Quando o diafragma serve como músculo primário da respiração, os músculos auxiliares da respiração podem permanecer macios e relaxados. Muitos de nossos pacientes que têm restrição da coluna torácica superior dominam a respiração com os escalenos e os fixadores superiores da escápula. Se o paciente é capaz de respirar adequadamente, cada respiração é uma mobilização natural para todas as articulações da coluna vertebral, articulações costovertebrais e articulações esternoclaviculares . O diafragma também é crucial para estabilizar a coluna lombar através da IAP (veja a Figura 3 para a tela de respiração).

A fixação articular pode ocorrer por causas internas ou externas. As causas internas incluem estabilização inadequada da extremidade superior. Frequentemente, os pacientes dominam o movimento do braço com o trapézio superior e o elevador da escápula. Isso coincide com a inibição muscular do serrátil anterior e trapézio inferior e médio. Essencialmente, o paciente está usando excessivamente a musculatura do pescoço para mover a extremidade superior. Isso pode ser correlacionado com a tela de abdução do braço de Janda ( Figura 6 ) e o teste de abaixamento do tronco de Janda ( Figura 7 ). [12]

Essa estratégia, que é prejudicial para a coluna cervical, também levará à disfunção da cintura escapular. Com o tempo, essa sinergia imprópria da atividade muscular causará um padrão previsível de disfunção da articulação torácica superior.

Muitas vezes nos concentramos como quiropráticos, tratando apenas a fixação articular por meio de ajustes e mobilizações sem abordar o padrão de movimento defeituoso relacionado. Lembre-se de que os profissionais ainda devem manipular essa área conforme necessário, pois os ajustes provaram fornecer tratamento eficaz nessa região.[5,6] A experiência clínica sugere que os ajustes nesta área facilitarão qualquer programa de reabilitação da coluna torácica superior. Dado que as causas externas da fixação da coluna torácica superior incluem postura inadequada ou trauma, simplesmente sentar em uma postura relaxada ao longo do dia pode levar à restrição da coluna torácica superior.

Novamente, a manipulação repetida sem abordar a postura adequada geralmente não produzirá resultados duradouros com o tratamento. Um evento traumático único pode ser o culpado pela disfunção torácica superior; no entanto, o microtrauma cumulativo, como mencionado acima, é a causa mais comum.

Os achados relacionados à disfunção da coluna torácica superior incluem o seguinte:

Postura

• Postura da cabeça para frente (orelhas à frente do acrômio) ( Figura 1 )
• Ombros arredondados com rotação interna dos braços devido ao encurtamento do peitoral, grande dorsal ou subescapular ( Figura 2 )

Testes funcionais

Respiração inadequada ( Figura 3 )

• Falha se movimento cefálico da caixa torácica com inspiração; contenção da região abdominal; expansão lateral insuficiente das costelas inferiores
• O padrão ideal envolve maior grau de movimento horizontal (360°) do que vertical

Corrediça de parede T4 ( Figura 4 ); falha se:

• Os braços não podem tocar a parede em posição supinada (peitorais apertados e outros rotadores internos da cintura escapular)
• Caixa torácica anterior elevada (diafragma oblíquo devido à hiperextensão da junção T/L e falha dos slings abdominais oblíquos em centrar a caixa torácica)
• Falha em centralizar a junção C0-C1 ou trazer a coluna lombar para dentro de 1 polegada da parede devido a uma cifose torácica fixa

Padrão de agachamento ( Figura 5 )

• Falha se a perda da lordose lombar
• Normal: capacidade de agachar abaixo da horizontal com boa forma (lordose neutra, estabilidade patelofemoral)
• Ideal: capacidade de agachar com os braços acima da cabeça conforme a tela de movimento funcional de Cook11

Tela de abdução do braço de Janda ( Figura 6 )

• Falha se durante a “fase de ajuste”, primeiros 60 graus, a escápula se eleva

teste de abaixamento do tronco de Janda ( Figura 7 ); falhar se:

• Retração da escápula
• Asa da escápula
• Escápula encolher de ombros

Testes de comprimento muscular

• Teste de comprimento do latíssimo
• Teste de comprimento peitoral

Testes de jogo conjunto

• Extensão da coluna em T superior ( Figura 8 )

Aplicação clínica

A região T4-8 é crucial para avaliar na maioria dos casos de dor musculoesquelética. Dores de cabeça ou radiculopatia cervical associadas à postura anterior da cabeça podem ser secundárias à cifose torácica fixa. Da mesma forma, a ciática associada à perda de controle da postura lordótica lombar neutra durante as atividades sentada ou de flexão/levantamento/torção pode ser secundária à cifose torácica fixa . Assim, a avaliação da função desta região na postura e durante o movimento  como agachamento, abdução de braço, respiração e abaixamento de tronco a partir de uma flexão são essenciais.

Surge então a questão de priorizar os objetivos do tratamento. A abordagem direta é mobilizar a região rígida T4-8 antes de trabalhar para estabilizar os flexores profundos do pescoço, parede abdominal profunda, etc. Este é um pilar fundamental da filosofia da Escola de Praga, que também encontrou um lar no trabalho de Gray Cook. [2,11,12]No entanto, também pode funcionar para reeducar as vias ou padrões neuromusculares para realizar um agachamento e mesmo manter em  boa forma. Isso facilitará automaticamente (ou seja, “reinicializar”) o programa motor para a postura ereta. Outra alternativa é a estabilização neuromuscular dinâmica de Kolar. [3] Não existe um protocolo exato para melhorar a postura ereta, mas há relações músculo-articulares previsíveis e princípios neuromusculares a serem considerados.

Leia também Por que você deve dormir (consequências da falta de sono) – Alvaro Alaor – Fisioterapia Regenerativa e Você acorda cansado? – Alvaro Alaor – Fisioterapia Regenerativa

Estudo

Cliente com 76anos com história de 3 cirurgias joelho esquerdo artrose no joelho direito, com quadro de dor lombar com melhora parcial após infiltrações e 40 sessões de fisioterapia. Cirurgia inguinal (muitos anos atras) sem cicatriz aparente, porém, a palpação muita dor e com fibrose. Diagnóstico de hérnia em L4, L5. Sendo acompanhado por equipe de profissionais especializados em dor. Passado de reabilitação de manguito rotador.  Exame de sangue tireodianos normal, dislipidemia, resistência insulina, GAMA GT ok. Não me foi permitido ver as mucosas da boca e relata estar sem problemas orofaciais. Na termografia que eu não coloquei aqui o 3 molar superior e segundo inferior mostram uma atividade aumentada de metabolismo.( imagens não postadas)

Em minha opinião o corpo esta sofrendo para tentar manter a homeostasia prinicipalemente em órgãos vitais e sacrificando outros menos importantes.

Ainda com dor principalmente a esquerda anteriormente na pelve a frente do osso iliaco até sínfise púbica o que percebemos nas imagens de termografia.

Cliente sedentário, trabalha dia todo sentado com tela computador, esta passando por crises emocionais repetidas vezes, resistente a mudanças (físicas e emocionais).

Com perda de massa muscular, sarcopenia, com diminuição de amplitude e de movimento global, não consegue ajoelhar sobre os joelhos.

Perna direita edemaciada sem dor e ao exame de termografia mostrou problemas circulatórios (não postarei esta imagem)

Torácica praticamente não move, cabeça  anteriorizada, mobilidade escapula diminuída bi lateral com dor a palpação e trigger points

Não aberto a tratamentos que não sejam indicados pelos médicos.

Além dos exercícios para melhorar a mobilidade de toracica relatados nesse artigo que é o que ele faz eu iniciaria terapaia neural, iniciaria muito devagar jejum intermitente, cortaria todos alimentos inflamatórios, tentaria atingir a cetose para poder estimular AMPK e equilibrar Mtor, também trabalharia com a hidratação ( ele resiste dizendo que ja faz corretamente porém no exame de urina de rotina vem desidratado e com Ph muito acido) pelos exames e o de urina ele faz uma acidose metabólica leve que deveria ser corrigida. Indicaria ozônio para joelho. Mas o caso é típico se olharmos somente a parte mecânica onde a torácica praticamente não mexe, trouxe problemas ombro, seguiu para lombar, joelhos e  região púbica.

[*] BY CRAIG LIEBENSON, DC AND BRETT WINCHESTER, DC, FASBE(C), DAAPM, DAAMLP

versão Português Alvaro Alaor

Referencias 

[1] Faye L Motion Palpation and Chiropractic Technic, 2nd Edition. Huntington Beach: The Motion Palpation Institute, 1990.

[2] Lewit K. Manipulative Therapy in Rehabilitation of the Locomotor System, 3rd Edition. Boston: Butterworth-Heineman, 1999.

[3] Kolar P. Facilitation of Agonist-Antagonist Co-activation by Reflex Stimulation Methods. In: Liebenson C. Rehabilitation of the Spine, 2nd Edition. Baltimore: Lippincott/Williams and Wilkins, 2007.

[4] Boyles RE, Ritland BM, Miracle BM, et al. Man Ther, 2009;14:375-380.

[5] Cleland JA, Childs JD, McRae M, Palmer JA, Stowell T. Immediate effects of thoracic manipulation in patients with neck pain: a randomized clinical trial. Man Ther, 2005;10:127-135.

[6] Cleland JA, Childs JD, Fritz JM, Whitman JM, Eberhart SL. Development of a clinical prediction rule for guiding treatment of a subgroup of patients with neck pain: use of thoracic spine manipulation, exercise, and patient education. Phys Ther, 2007;87:9-23.

[8] Norlander S, Nordgren B. Clinical symp- toms related to musculoskeletal neck- shoulder pain and mobility in the cervico- thoracic spine. Scand J Rehabil Med, 1998;30:243-251.

[9] Bang MD, Deyle GD. Comparison of supervised exercise with and without manual physical therapy for patients with shoulder impingement syndrome. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 2000;30:126-37.

[10] Bergman GJ, Winters JC, Groenier KH, Pool JJ, Meyboom-de Jong B, Postema K, et al. Manipulative therapy in addition to usual medical care for patients with shoulder dysfunction and pain: a randomized, controlled trial. Annals of Internal Medicine, 2004;141:432-9.

[11] Liebenson CS. Treatment of mid-thoracic dysfunction: a key link in the body axis. Part 1: overview and assessment. Journal of Bodywork and Movement Therapies, 2001;5(2):90-98.

[12] Cook G. Movement: Functional Movement Systems. On Target Publications, Santa Cruz, CA: 2010.

[13] Janda V, Frank C, Liebenson C. Evaluation of Muscle Imbalance. In: Liebenson C. Rehabilitation of the Spine, 2nd Edition. Baltimore: Lippincott/Williams and Wilkins, 2007.