Fisioterapia como otimizar carga, amplitude e velocidade na reabilitação de tendão

Fisioterapia de tendão: como otimizar carga, alcance e velocidade na reabilitação de tendão, de atletas como corredores

 

1. Exercícios funcionais para o pé

 

 

 

Esse é um roteiro para um vídeo adaptado aqui para Blog, Nessa aula vamos ensinar como um  fisioterapeuta que trabalha com corredores para reabilitar uma tendinopatia manipulando carga, velocidade e amplitude de movimento. Não esta em foco que ensinar sobre as fases do estadiamento da tendinopatia.

Na metade desse artigo falarei sobre como podemos alterar o intervalo de carga e a velocidade e com progredimos nossa de reabilitação. Espero mostrar a você esses princípios em ação. Se você quiser  saber mais sobre tendinopatia, não se esqueça de que eu tenho uma grande seleção de webinarios gratuitos no youtube disponíveis para você e muitos artigos e ebooks, se achar que precisa de mais eu tenho um curso onde abordamos de maneira mais profunda e temos um como complemento, brinde o tratamento feito no Barcelona de todas a tendinopatias que mais afetam o futebol. Esse material foi baseado em um webnário com Dr Tom da Running Physio. [1]

Vamos começar falando sobre alguns desses parâmetros-chave. Primeiro, vamos falar sobre carga. Agora, acho que queremos dizer desde o início, estamos falando novamente principalmente sobre carga e é muito importante que reconheçamos que haverá muitas diferenças individuais por aí de como nossos pacientes estão se apresentando a nós talvez com tendinopatia glútea que são bastante deficientes e eles  lutam até para caminhar para pacientes que querem voltar ao esporte de alto nível, eles perdem bastante a suas habilidades  . Portanto, é realmente importante reconhecer que isso não é uma receita. Trata-se de um processo de raciocínio e de ajudar você a entender como podemos ajustar essas pessoas para atender a essas diferentes necessidades.

Então, como acertamos correta para uma pessoa, para isso precisamos pensar para onde nós estamos mirando. Para aquele atleta de alto nível, eles estão habituados a exporem seus corpos a altas cargas,  eles treinam com altas cargas regularmente. Portanto, nós precisamos levar sua reabilitação a esse nível alto.

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Fisioterapia tendão de Aquiles de corredores, exercícios pilates. A melhor forma de recuperar o tendão

Vamos pensar, por exemplo, que o tendão de Aquiles durante uma corrida normalmente leva de seis a oito vezes o peso corporal a cada passada, então precisamos treiná-los e ajudá-los a se preparar para esse tipo de carga. Se compararmos isso com outra pessoa que está apenas tentando voltar a andar, digamos alguém com dor lateral no quadril mais intensa, as cargas às quais precisamos expô-los provavelmente serão muito menores se empurrarmos a carga muito cedo, é provável para irritar os tecidos.  Iremos progredir no estadiamento da tendinopatia. Também é verdade que se eles colocaram descondicionamento, duas vezes descondicionados, é mais provável que eles se adaptem mesmo a cargas mais baixas.

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Espera eu explico : seu paciente teve uma sobrecarga no tendão e ele ficou numa fase reativa ( com dor) e você como profissional, ou outro diz para ficar ele ficar em repouso. O corpo se adapta e nível fica mais baixo ainda, e aí quando essa pessoa volta, se ela tentar voltar as cargas que fazia antes as possibilidades são de piora no quadro porque os tecidos se adaptaram. Isso ocorre de maneira relativamente rápida.

Portanto, temos que adaptar as novas cargas ao momento atual e progredir  para conseguir chegar  no nível é objetivo do paciente. Às vezes, vale a pena pensar no ponto final da reabilitação logo no início, porque ele orienta essa progressão. Agora, a primeira coisa que queremos fazer quando estamos
recebendo carga é tentar encontrar um nível gerenciável para um indivíduo e que, às vezes, será menos do que podemos considerar o ideal.

Por isso, muitas vezes passar uma ou duas primeiras sessões, trabalhando com uma pessoa se comunicando com ela, tentando diferentes exercícios para ver quais são administráveis para ela em termos de sintomas.

Não precisa ser totalmente indolor.

 

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Você esta percebendo os tecidos e as reações desse tecido para achar o ponto inicial de onde começar, muito pode progredir no estadiamento da tendinopatia e pouco também, porque sabemos que os estímulos mecânicos de movimento transmitem para a matriz extracelular mecanismos de cura, na tendinopatia ocorre estimulo para novas células boas como se fosse uma ponte acima do tecido ruim. A professora Cook diz que cuidamos do tecido bom.

Queremos ter certeza, porém, que a dor é administrável, e elas resolveram de forma relativamente rápida.

No material auxiliar do meu curso tem uma parte falando como o time Barcelona monitora para permitir o atleta seguir competindo, diminuir o treinos ou ausentar ele para fisioterapia, lembrando que eles tem pressão de patrocinadores etc.

Então quando começamos estas primeiras sessões seguimos monitorando a dor, para aplicarmos a carga correta, aplicamos carga ele sente que não houve piora da dor em 24horas seguimos, piorou erramos o ponto e a tendencia é melhorar nas próximas sessões se acertamos a carga, então,  passamos as primeiras sessões descobrindo o que vai funcionar para eles.

Agora, minha preferência e de vários profissionais fora do Brasil que assisti aula normalmente é ir mais perto do tipo de carga lenta pesada para os pacientes porque todos acham que é mais eficaz e mais fácil para eles fazerem. Eu costumo ver as pessoas em vídeos de redes sociais colocarem cargas e com movimentos rápidos o que é prematuro para tendão, principalmente tendão de Aquiles por causa de suas propriedades elásticas que precisam ser reabilitadas no momento correto [2]

Então, vamos ver se eu consigo mostrar e fazer entender, as pessoas estão em torno de 15 repetições máxima. Esses conceitos de RM podem ser novos para muitos fisioterapeutas, por favor assine meu site para você ler em primeira mão os artigos que publico, aqui  no site ensino de forma gratuita sobre isso em vários artigos.

15 RM seria uma carga em que o paciente podem realizar apenas 15 repetições, mas nesse ponto, eles estão ficando cansados dentro do músculo-alvo e não conseguem outra repetição. Agora, às vezes isso vai ser muito doloroso para os pacientes. Portanto, não podemos ir direto para esse nível de carregamento.

Então, em vez disso, posso dizer: Bem, vamos ver que nível de cargas você consegue fazer em torno de 12 a 15 repetições com sintomas que você e o paciente consideram administrável. Em seguida, procuraremos aumentar a carga de forma gradual e incremental à medida que avançamos.

Talvez não estejamos começando com 15 repetições máximas, mas podemos pedir a eles que adicionem um ou dois quilos à carga pouco a pouco, podemos fazer com que eles aumentem a carga para mais perto desse tipo de faixa que queremos. E nos ajuda muito ter mensagens simples. Fisioterapeutas podem dizer a um paciente: quero que você adicione alguns quilos por semana. Algo assim lhes dá algum tipo de orientação que eles podem seguir facilmente.

Digamos que conseguimos fazer com que o paciente chegue perto desse tipo de intervalo de 15 repetições máximas, então vamos progredir realmente de acordo com a pesquisa, então
normalmente começando com 15 repetições máximas e aumentando para talvez um máximo de repetições ou seis repetições máximas durante um período de cerca de 12 semanas.

Para quem não sabe esse trabalho carga lenta progressiva para adaptar o tecidos do corpo a cura e regeneração a medica que o tecido suporta carga você diminui o numero de repetições mas o movimento ainda é lento, seguindo todos os protocolos e evidencias cientificas é assim que deveríamos seguir na reabilitação. Novamente, haverá uma grande variação individual. Alguns atletas não precisam ir tão pesado, outros atletas realmente precisam se desafiar e forçar um pouco mais. [4]

O que parece do ponto de vista prático é que cada sessão com um paciente com dor no tendão, a maior parte da sessão é gasta tentando garantir que os exercícios estejam no nível certo em termos de carga, especialmente.

Então, devemos sempre ter estas perguntas na cabeça:

Se for muito provocativo, podemos ajustar um pouco a carga ou mudar o exercício para facilitar?

Se ele não é desafiador o suficiente?

Se o paciente esta fazendo facilmente três séries de 15?

Podemos adicionar um pouco mais de carga?

Podemos torná-lo um pouco mais difícil?

Portanto, a maior parte do meu tempo com pacientes com tendinopatia é gasto carregando e experimentando e, a cada duas semanas, procuramos progredir,
podemos ir de 15 repetições máximas para 12 repetições máximas, depois para 10, Rep Max , oito repetições no máximo, etc. Portanto, alguns pontos-chave aqui para recapitular em termos de carga, encontre um ponto de partida gerenciável. Isso é importante. Em seguida, observe o progresso que carrega gradualmente ao longo do tempo em direção a seus objetivos e monitore sua resposta a ele à medida que você faz essa progressão. [5]

Em segundo lugar, temos flexibilidade (alongamento) . Agora, a amplitude de movimento também é muito importante e é particularmente importante na tendinopatia insercional porque sabemos pelo trabalho com pacientes e também pela evidência cientificas de que, se você tem tendinopatia insercional e carrega em certas posições, o que achamos que leva a mais compressão do tendão, muitas vezes irrita muito o tendão e agrava a tendinopatia.

Eu sempre ouvi a professora Cook mostrar isso e sdepois que aprendi com ela eu percebi na clinica, é provocativo você alonga e 24horas depois a dor piora, e vejo muito a receita que alongar é bom para tudo, aqui esta uma contra indicação. Isso é especialmente verdadeiro para coisas como tendinopatia insercional de Aquiles, se você carregar em dorsiflexão ou tendinopatia dos isquiotibiais, se você carregar com muita flexão do quadril sao geralmente aquelas posições em que o músculo e o tendão estão
sob o alongamento o paciente terá dificuldade em tolerar.  Ë provocativo

Tão semelhante ao nosso progresso com carga, primeiro precisamos encontrar um intervalo gerenciável. E então procuramos aumentá-lo gradualmente. Então achamos amplitude gerenciável e vamos progredir daí.

Agora, a maioria dos pacientes, devo admitir, normalmente primeiro tento introduzir alguma carga em posições onde é administrável. Portanto, não estou realmente entrando nessas posições compressivas. Porque se pudermos introduzir a carga e progredir com amplitude confortável que não leve a compressão com frequência o que descobrimos é que esses sintomas de dor no tendão  se tornam menos irritáveis e nos permitem aumentar gradualmente a amplitude.

Aqui é daqueles lugares onde alongar não é bom é ruim.

O que eu diria, porém, é não mudar muitas coisas de uma vez. Mudar muitas coisas de uma sessão para outra você perde parâmetro, perde gerenciamento. Então, você mudou a carga, mudou a amplitude e mudou a velocidade o paciente evoluiu com dor e aí você não sabe qual destes parâmetros pode ter causado vai ter voltar regredir todos, se tivesse mudado somente a carga e a dor piorou era apenas a carga que você retornaria a anterior.

Se você deseja progredir em amplitude, carga ou velocidade, basta escolher um. Normalmente, faço com que as pessoas mudem uma coisa por semana, algo assim. Portanto, não estamos mudando muitas coisas ao mesmo tempo.

Sabemos que as mudanças na carga geralmente são o que realmente
perturbam os tendões.

O caminho típico talvez seja alguém com tendinopatia de Aquiles. Se for insercional, posso começar carregando-os fazendo elevação de panturrilha no plano, em vez de no degrau, talvez algumas elevações de panturrilha sentados.  Eu começaria sentado para depois em pé saindo do plano. E mais para final eu vou para dorsiflexão profunda. Trabalhe com isso por algumas semanas até que os sintomas se acalmem e, em seguida, comece a usar um desses exercícios para aumentar a amplitude de dorsiflexão, começando talvez por fazer aquela elevação da panturrilha na ponta de um pequeno peso ou até mesmo na ponta de um pequeno livro e depois gradualmente vai  progredindo no intervalo ou mantendo as cargas iguais.

Portanto, não estamos mudando muito de uma vez. E então para os estágios finais. Podemos trabalhar em intervalos mais profundos, é indicado e às vezes, se você pensar em um corredor que quer correr muito em subidas e ele tem tendinopatia de Aquiles insercional, ele  expor esse tendão de Aquiles para carregar em dorsiflexão profunda mas isso faremos para final do programa quando tecido ja suporta forças compressivas. Eles precisam carregar esse tendão em uma posição em que esteja esticado e onde haja muita flexão do quadril. Portanto, para esses pacientes em particular, é ainda mais importante levá-los a esse nível de alcance em sua reabilitação.

Então, novamente, é realmente pensar no ponto final e até onde o paciente quer chegar. A última coisa que queremos pensar na reabilitação de  tendão é a velocidade e explosão. Esse tipo de movimento usa do tendão funções que somente conseguimos depois de todo o tecido recuperado e a prematuridade aqui com exercícios de mudança de direção, pliometria, correr antes da hora é fatal no percurso da tendinopatia.

Agora, que esse tipo de espectro de velocidade entra na reabilitação, trabalhamos a resistência, coisas relacionadas a suportar carga por maior período de tempo. Ainda mantemos o trabalho de resistencia lenta para manter construindo força. Para esse fim do espectro, não é bom se estamos procurando aumentar a força e geralmente não é muito provocador para os sintomas dos tendões, porque ja criamos força na fase anterior. Naquela fase  não estávamos  pedindo que o tendão que funcionasse  como uma mola, o que sabemos que é difícil e provocador.

A outra ponta desse espectro de velocidade quando estamos pedindo mais velocidade. Estamos trabalhando em alta velocidade, veremos menos tempo sob tensão. Veremos cargas de pico provavelmente mais altas. Se o tendão não estiver apto a receber estas cargas prematuras na verdade estaremos dando a ele exatamente o que o levou para a lesão. Portanto, é mais desafiador para o tendão mais provocador, uso de velocidade, explosões, mas também é
mais provável que ele restaure, o que é importante porque sabemos que há déficits biométricos e de força  e resistência frequentemente na tendinopatia.

Então, recapitulando nos estágios iniciais, vamos fazer exercícios lentos, velocidade mais lenta, mais tempo sob tensão. E então, à medida que avançamos na reabilitação, chegamos aos estágios posteriores e queremos restaurar a energia. Quando os sintomas são menos irritáveis. Estamos aumentando a velocidade, diminuindo o tempo sob tensão e trazendo exercícios tipicamente pliométricos.

Assim, podemos manipular a velocidade em vários estágios diferentes. Um mesmo exercício pode ser adaptado para mais de um estágio.

Eu não falei de exercícios isométricos [5] Uma pequena vantagem geral de que gosto bastante é que, se você pensar em exercícios isométricos, normalmente exercícios isométricos de longa duração serão lentos com muito tempo de tensão, mas podem ser adaptados com base em sua meta de velocidade. Então, se alguém está trabalhando com, digamos, sintomas bastante dor, sempre fazemos essas isometrias lentas 45 segundos, alguns estudos ate colocam uma carga que a pessoa não vença, isso é ela tenta levantar um peso que nao consegue o musculo mantem a contração mas não move por 35-45 seg. As isometrias devem ser feitas ao iniciar o programa em todas as fases da reabilitação, a professora Cook e equipe de pesquisadores mostraram mais uma vez que este tipo de trabalho faz inibição cortical e diminui a dor.

Quando chegamos no estágio do espectro de limites de velocidades de querer restaurar o potencia, é que começamos fazendo ações muito rápidas, explosivas para realmente fazer com que esse músculo produza altos níveis de força muito rapidamente. Portanto, esperamos que você possa ver como pode ajustar até mesmo um tipo de exercício, dependendo dos objetivos que deseja e do estágio de sua reabilitação.

Agora, nesta próxima seção, falaremos um pouco sobre como podemos aplicá-los na tendinopatia dos isquiotibiais. E o que você pode ver aqui é que destacamos vários desses diferentes exercícios. Os que estão em amarelo são os que apresentam altos níveis de ativação dos isquiotibiais, conforme constatado pelos estudos. Eles não estavam com os isquiotibiais muito duros, mas tinham pouca flexão do quadril durante o exercício.

somente para assinantes

 

 

É improvável que esses exercícios trabalhem os isquiotibiais em faixas profundas de flexão do quadril, o que os irritará, mas eles trabalharão os isquiotibiais o suficiente para aumentar sua força, de modo que a flexão nórdica dos isquiotibiais, a flexão da perna . Boas opções de exercícios para os estágios iniciais da tendinopatia dos isquiotibiais, quando você deseja trabalhar em amplitudes menores fora da flexão do quadril, mas os que destacamos em vermelho, você pode ver na coluna EMG de pico, eles trabalham bastante os isquiotibiais  em altos níveis de atividade dos isquiotibiais mas também na coluna do ângulo da articulação do quadril na extrema direita. Portanto, há muita flexão do quadril envolvida em cada um desses exercícios.

Portanto, você faz levantamento terra romeno, flexão de perna sentada e balanços de kettlebell para trabalhar os isquiotibiais com força, mas em uma posição em que provavelmente haverá mais compressão, portanto, eles podem ser mais apropriados para estágios posteriores, principalmente balanços de kettlebell. Eles vão combinar altos níveis de atividade dos isquiotibiais com altos níveis de velocidade, além de trabalhar na posição de flexão profunda do quadril, para que você possa vê-los como potencialmente bastante provocativos para a tendinopatia dos isquiotibiais.

E esse parece ser o caso em um ambiente clínico. Então, pensamos em como podemos reabilitar a tendinopatia com base nos sintomas, pensando no estágio um, trabalhando com alguém com tendão dos isquiotibiais talvez bastante irritável neste estágio, queremos tentar fazer alguns trabalhos com eles. Vamos trabalhar fora da faixa provocativa e normalmente em baixas velocidades. Portanto, podemos começar com algumas dessas opções de exercícios. Se for melhor tolerado em termos de dor, então podemos fazer uma ponte de alavanca curta como a imagem a ou uma ponte com uma perna e dorso flexão, ou talvez alguma extensão de quadril usando alguma resistência, todos são pouco provocativos em termos de amplitude e compressão mas são capazes de trabalhar muito bem os isquiotibiais

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À medida que os sintomas se instalam, queremos progredir e normalmente progredir para um fluxo mais dinâmico. Então chegamos ao estágio dois, e
aqui pode funcionar talvez com algo como uma flexão de isquiotibiais mais profunda, onde não temos muita flexão do quadril, mas podemos realmente trabalhar e carregar o tendão que podemos incluir com algo como uma ponte de perna única, talvez com alguma resistência a pélvis para tentar obtê-lo naquele nível máximo de 15 repetições para começar e, em seguida, progredir gradualmente.

 

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Podemos combinar isso com uma opção excêntrica como uma rosca nórdica que você pode ver na opção A na foto ou a flexão de perna supina em B, ambas muito boas para trabalhar de forma centralizada. E você vê com tudo isso novamente, há muito pouca flexão do quadril envolvida, então provavelmente não é muito provocativo no que diz respeito aos tendões. Portanto, no estágio dois, podemos progredir por um tempo com essas opções de exercícios, aumentando a carga para aumentar a capacidade e a força e, com sorte, reduzir a irritabilidade. Se este paciente com tendinopatia proximal dos isquiotibiais é  de  corredor de rua com ladeiras e obstáculo é alguém que precisa expor este isquiotibial e temos que evitar as cargas provocativas potencialmente compressivas com muita flexão do quadril.

Queremos prepará-los para isso. Então, nesses casos, provavelmente gostaríamos de avançar para o estágio três, onde estamos trabalhando dentro do amplitude. Então, trabalhamos para construir uma carga. Agora estamos trazendo a amplitude para a equação novamente. Então, aqui podemos começar a introduzir exercícios com um pouco mais de flexão do quadril e um pouco mais de carga compressiva. Então, queremos que alguns deadlifts apareçam. Muitas vezes, as pessoas com tendinopatia proximal dos isquiotibiais acham provocativo nos estágios iniciais. Portanto, nossos levantamentos terra ou lunges, ou alguns impulsos do quadril, incluindo um pouco de flexão do quadril e aumentando gradualmente o alcance com base nos sintomas e também com base nos objetivos do paciente.

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Assim, encontramos um bom ponto de partida em termos de carga e progredimos gradualmente. Provavelmente também os orientamos em seu retorno ao suporte e chegamos a um ponto em que eles não estão especialmente irritados e estão tolerando as coisas muito bem, e é nesse ponto que podemos trazer alguns pliométricos . Portanto, podemos incluir opções de exercícios que você pode ver aqui, como saltos, agachamentos divididos, joelhadas altas ou movimentos de corte com flexão de perna de velocista, saltos em subidas, dependendo do que o paciente deseja fazer e qual é seu objetivo final , mas expondo-os a níveis mais altos de velocidade, realmente tentando construir potencia e encontrar habilidade métrica para eles e para sua participação nesses estágios posteriores. Agora, um ponto prático com isso é que, se você introduzir esses exercícios pliométricos muito cedo, isso irritará o tendão e se você apresentá-los a coisas agressivamente irritantes, então, normalmente, você estará agravando a lesão.

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O foco nessa fase está na velocidade aqui não é trabalhar até a fadiga, é na velocidade e na intenção explosiva. E se eles estão conseguindo isso, bem, podemos fazer um segundo e possivelmente um terceiro exercício, mas fazendo isso pouco a pouco para ver como eles respondem. Isso é muito provocativo. Sabemos que, como parte do potencia, precisamos ser fortes, então npara chegarmos nesse ponto ou as outras fases da reabilitação são importantes,  o treinamento de resistência lento e pesado para manter a força e a capacidade do tendão é essencial,  com uma ou duas sessões de energia (velocidade)  por semana, planejadas no cronograma de uma forma que eles possam fazer quando estiverem bem e descansados para pensar em como isso se integra com as outras sessões de treinamento dessa forma.

Ok, então este é um pequeno tour de como você pode ajustar a carga, o alcance e a velocidade pretendida para a reabilitação e como você pode pensar em fazer
isso dependendo das necessidades do seu paciente. Como eu disse, temos que voltar ao indivíduo e quais são seus objetivos. Se você quiser saber mais sobre a tendinopatia em seu tratamento, confira as séries de webinars gratuitos, artigos e ebook em meus site e youtube.

Como eu disse, temos no link que coloquei na descrição. Portanto, temos muitas informações sobre tendinopatia de Aquiles, dor lateral no quadril e também dor nas costas em com uma boa abordagem passo a passo para isso. Portanto, certifique-se de verificar isso e estou ansioso para responder às suas dúvidas e não esqueça de curtir e compartilhar.

https://alvaroalaor.com.br/os-exercicios-devem-ser-dolorosos-no-tratamento-da-dor-musculoesqueletica-cronica/

 

https://alvaroalaor.com.br/devo-fazer-exercicios-com-carga-ou-proteger-uma-area-dolorida/

https://alvaroalaor.com.br/massa-vs-forca/

 

Alvaro Alaor Fisioterpeuta 33002

Referencias

[1] Imagens https://www.clinicaledge.co/running

[2] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35084703/

[3] Running Physio on youtube https://www.youtube.com/watch?v=Rw3U9VwLNTs&t=80s

[4] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26018970/

[5] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29972281/

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